一、概述

1.含義：凡生育年齡的婦女，婚后配偶生殖功能正常，夫妻同居一年以上，未避孕而未孕者；或曾有過(guò)妊娠，而后又間隔一年以上，未避孕未再受孕者，均稱(chēng)為不孕癥。前者為原發(fā)性不孕癥，后者稱(chēng)為繼發(fā)性不孕癥。與原發(fā)性不孕癥含義相近的命名，在《山海經(jīng)》《神農(nóng)本草經(jīng)》《脈經(jīng)》等典藉中，均稱(chēng)為“無(wú)子”，《備急千金要方》中稱(chēng)“全不產(chǎn)”。繼發(fā)性不孕癥，在《備急千金要方》中稱(chēng)“斷緒”。

《中醫(yī)婦科學(xué)》定義為：“夫妻同居兩年以上，未避孕未孕為不孕癥?！?995年世界衛(wèi)生組織編寫(xiě)的《不孕夫婦標(biāo)準(zhǔn)檢查與診斷手冊(cè)》中將不孕期限定為一年，因此我也定為一年。

不孕最早見(jiàn)于《周易》，《周易集解》卷十一中有“婦三歲不孕”之記載?！端貑?wèn)·骨空論》中也有“督脈者……此生病……其女子不孕”之論述?！秲?nèi)經(jīng)》之后，歷代醫(yī)家對(duì)不孕進(jìn)行了研究，在醫(yī)籍中專(zhuān)設(shè)“求嗣”“求子”“種子”“嗣育”等門(mén)類(lèi)。

不孕癥是常見(jiàn)病、疑難病，發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)，是影響夫婦雙方身心健康的世界性問(wèn)題。國(guó)外不孕發(fā)生率為育齡夫婦的10％ ~ 25％。我國(guó)報(bào)道為10％ ~ 15％，不孕夫婦中，婦女因素占50％ ~ 60％，男方占30％ ~ 40％。在不避孕的情況下，一對(duì)夫婦在一年內(nèi)懷孕的機(jī)率是90％。隨著年齡的不同，不孕癥的發(fā)病率從70％到28％不等，女性年齡越大，其受孕力就越低，受孕力在30歲以后開(kāi)始下降，在40歲左右下降速度明顯加快。

2.名詞解釋

（1）不孕癥：是指沒(méi)有受孕的能力，即由于卵子或精子形成障礙、受精結(jié)合或著床受阻而不能懷孕生育者。不孕癥又分相對(duì)性不孕和絕對(duì)性不孕。

相對(duì)性不孕是指因某些病理因素的影響，導(dǎo)致暫時(shí)不孕，而經(jīng)治療后可能受孕者。

（2）不育癥：能受孕而未能生育者，如受精卵著床后胚胎或胎兒發(fā)育障礙，或有過(guò)妊娠史但因流產(chǎn)、異位妊娠、葡萄胎、早產(chǎn)、死產(chǎn)等未能獲得活嬰者。

（3）男性不孕癥：因男方因素而致的不孕癥，稱(chēng)為男性不孕癥。

（4）女性不孕癥：是因女方因素引起的不孕癥。

我們只介紹女性不孕癥。

二、臨床表現(xiàn)

婚后日久不孕多由月經(jīng)失調(diào)發(fā)展而來(lái)，如月經(jīng)的期、量、色、質(zhì)等改變，導(dǎo)致不孕的原因不同，可兼有不同的癥狀。

三、辨證要點(diǎn)

1.腎虛不孕：月經(jīng)初潮推遲，月經(jīng)一貫后期，量少，伴有腰酸、腿軟、頭昏耳鳴等。

①腎陽(yáng)虛：上癥兼有月經(jīng)稀發(fā)，閉經(jīng)，面色晦暗，性欲低下，帶下清稀，小腹冷痛，小便清長(zhǎng)，大便稀薄，脈沉遲。

②腎陰虛：在腎虛不孕的基礎(chǔ)上加有月經(jīng)先期，量少，色紅，無(wú)血塊，頭昏眼花，心悸失眠，性情急躁，口干，五心煩熱，午后潮熱，舌紅少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。

2.血虛不孕：素有陰血不足，或舊有脾虛，氣血化生不足而致血少，見(jiàn)月經(jīng)后期，量少，色淡質(zhì)稀，形體消瘦，面色蒼白或白，舌淡紅，脈細(xì)無(wú)力。

3.肝郁不孕：月經(jīng)先后不定期，血量或多或少，經(jīng)前或經(jīng)期乳房脹痛，經(jīng)期小腹脹痛，脹甚于痛，精神抑郁，煩躁易怒。

4.痰濕不孕：帶下量多，質(zhì)黏稠，或清稀，體肥胖，痰多，面色白，舌淡，苔白膩，脈滑。

5.血瘀不孕：月經(jīng)后期，血量或多或少，經(jīng)期小腹刺痛，拒按，經(jīng)血色紫黑，有血塊，血塊排出痛減，舌紫暗，或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈澀或弦。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，受孕必須具備三個(gè)條件：①女方能排出正常卵子。②男方能排出正常的數(shù)量、形態(tài)、活動(dòng)能力的精子。③精子和卵子能結(jié)合，受精卵能夠著床。

結(jié)合以上三個(gè)條件進(jìn)行檢查，其檢驗(yàn)結(jié)果，可指導(dǎo)臨床治療，因此進(jìn)行檢驗(yàn)是十分必要的。

四、治療原則

補(bǔ)益臟腑、填精養(yǎng)血、調(diào)理氣血、養(yǎng)沖任調(diào)月經(jīng)、化瘀祛瘀。

我們中醫(yī)將不孕癥作為一個(gè)疾病進(jìn)行研究，其實(shí)它不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是多種疾病所共有的一個(gè)癥狀，或所致的一種后遺癥或結(jié)果。病因很復(fù)雜，所以治法也多端，正如《景岳全書(shū)》說(shuō)：“種子之方本無(wú)定規(guī)，因人而藥，各有所宜，故凡寒者宜溫，熱者宜涼，滑者宜澀，虛者宜補(bǔ)，去其所偏，則陰陽(yáng)和而生化善矣?！?/span>

五、注意事項(xiàng)

1.男女雙方要注意起居，節(jié)房事。

2.于“氤氳”（排卵期）之候同房，以增加受孕機(jī)遇。

3.不可求子過(guò)于心切，過(guò)于心切反不易受孕。《沈氏女科輯要?求子》說(shuō)：“子不可以強(qiáng)求也，求子心愈切而得愈難?！?/span>

4.用藥時(shí)大苦大寒或辛燥之品慎用，以甘溫咸潤(rùn)之劑為佳。

六、辨證論治

女子不孕有兩種：一種是屬于先天性生理缺陷不能受孕，如中醫(yī)講的五不女。五不女包括：①螺：指陰中有螺紋，妨礙性交者，類(lèi)似陰道發(fā)育不全。根據(jù)前人對(duì)螺的描述，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的處女膜堅(jiān)韌相似。②紋：指陰門(mén)細(xì)小，類(lèi)似先天性陰道狹窄，或有缺陷，不能性交。③鼓：是陰戶如蒙鼓皮，無(wú)竅可通，類(lèi)似處女膜閉鎖，或無(wú)孔處女膜（手術(shù)可切開(kāi)）。④角：狀如陰中有角，為陰蒂過(guò)長(zhǎng)，肥大，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的女性假兩性人相似，也稱(chēng)女性半陰陽(yáng)人。⑤脈：為終生無(wú)月經(jīng)、不能受孕，包括先天無(wú)子宮，或子宮內(nèi)膜缺損不能受孕。

五不女中的“螺”“紋”“鼓”“角”是指女子外生殖器官的生理缺陷，現(xiàn)在有的可以手術(shù)治好?！懊}”是女子內(nèi)生殖器官的生理缺陷。

另一類(lèi)是病理性的不孕，經(jīng)過(guò)治療可以受孕。我們討論的是病理性的不孕，從中醫(yī)角度講，常見(jiàn)的有腎虛、血虛、血瘀、肝郁、痰濕等。

（一）腎虛不孕

1.病因病機(jī)：稟賦素弱所致腎氣虛，或早婚多產(chǎn)（包括正常產(chǎn)、早產(chǎn)、自然流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)等），房事不節(jié)，精血耗傷致使腎虛，沖任氣衰、胞脈失養(yǎng)不能攝精而成不孕。

（1）腎陽(yáng)虛不孕：素體陽(yáng)虛，命門(mén)火衰，沖任不足，胞宮失于溫煦，宮寒不能納精而不孕；或經(jīng)期、產(chǎn)后攝生不慎，當(dāng)風(fēng)受寒，寒邪入侵，損傷腎陽(yáng)，客于胞中，以致胞宮寒冷，不納精，而成宮寒不孕?！妒?jì)總論》云：“所以無(wú)子者，沖任不足，腎氣虛寒故也?！薄侗孀C錄》說(shuō)：“夫寒冰之地不生草木，重陰之淵不長(zhǎng)魚(yú)龍，胞胎寒冷又何能受孕哉。”

（2）腎陰虛不孕：腎陰虛，沖任失養(yǎng)，子宮干澀，不能攝精成孕?！杜平?jīng)綸》引朱丹溪曰：“婦人久無(wú)子者，沖任脈中伏熱也……其原必起于真陰不足，真陰不足，則陽(yáng)勝而內(nèi)熱，內(nèi)熱則榮血枯?！?/span>

2.分型論治

（1）腎陽(yáng)虛不孕

臨床表現(xiàn)：婚久不孕，月經(jīng)后期，量少色淡或月經(jīng)稀發(fā)，甚則閉經(jīng)。面色晦暗，腰酸腿軟，性欲低下，大便稀薄，小便清長(zhǎng)，舌淡，脈沉，尺無(wú)力。

治療原則：溫腎助陽(yáng)，養(yǎng)血益氣。

方A：用毓麟珠加紫河車(chē)。

方劑組成：人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地、菟絲子、杜仲、鹿角霜、川椒、紫河車(chē)。

方中八珍湯健脾益氣，補(bǔ)血調(diào)經(jīng)；菟絲子、杜仲、鹿角霜、紫河車(chē)補(bǔ)肝腎益精血，補(bǔ)沖任；川椒溫腎助陽(yáng)。全方既溫養(yǎng)先天，又培補(bǔ)后天，使精血足，沖任得養(yǎng)，胎孕易成。

方B：自擬補(bǔ)腎毓麟湯

女貞子、覆盆子、五味子、山萸肉、紫河車(chē)、鹿角片、巴戟天、菟絲子、黃芪、炒白術(shù)、當(dāng)歸、生地、川芎、白芍、砂仁。

（2）腎陰虛不孕

臨床表現(xiàn)：婚后不孕，月經(jīng)先期，或月經(jīng)后期，量少色紅，無(wú)血塊，閉經(jīng)，形體消瘦，腰酸耳鳴，頭昏眼花，五心煩熱，性情急躁。舌紅少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。

治療原則：補(bǔ)腎滋陰，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。

方A：養(yǎng)精種玉湯加女貞子、旱蓮草。

當(dāng)歸、白芍、熟地、山萸肉、女貞子、旱蓮草。

方中當(dāng)歸、白芍、熟地養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，山萸肉、女貞子、旱蓮草補(bǔ)腎滋陰。全方共奏補(bǔ)腎滋陰、養(yǎng)血填精、調(diào)經(jīng)助孕之功。

方B：自擬補(bǔ)腎毓麟湯

補(bǔ)腎毓麟湯方解：方中鹿角片、巴戟天、紫河車(chē)補(bǔ)腎助陽(yáng)；菟絲子、覆盆子助陽(yáng)益陰；女貞子、五味子、山萸肉補(bǔ)腎益陰；黃芪、白術(shù)健脾益氣；四物湯養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；砂仁芳香化濕行氣，在方中防滋膩。全方重在補(bǔ)腎，腎陰腎陽(yáng)同補(bǔ)。《景岳全書(shū)·新方八陣·補(bǔ)略》曰：“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮；善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭?！薄夺t(yī)貫砭·陰陽(yáng)論》說(shuō)：“無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以生，無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以化?！奔垂玛?yáng)不生，獨(dú)陰不長(zhǎng)，故陰陽(yáng)同補(bǔ)。林佩琴《類(lèi)證治裁》云：“經(jīng)不準(zhǔn)，必不受孕?！眾淙啤夺t(yī)學(xué)綱目》說(shuō)：“求子之法，莫先調(diào)經(jīng)?！币虼?，方中用四物湯調(diào)經(jīng)，以達(dá)助孕之目的。

何以腎陽(yáng)虛與腎陰虛之不孕，余皆予補(bǔ)腎毓麟湯？正如景岳所云：“以精氣分陰陽(yáng)，則陰陽(yáng)不可離。”臨床應(yīng)用時(shí)，區(qū)分陰虛與陽(yáng)虛，而養(yǎng)陰與溫陽(yáng)藥量或藥味，各有側(cè)重可也。

（二）血虛不孕

1.病因病機(jī)：素體虛弱，陰血不足；或脾胃虛損，氣血化生不足，營(yíng)血缺少；或久病失血，以致血虛，沖任空虛，胞脈失養(yǎng)，不能納精而孕。《格致余論》曰：“陽(yáng)精之施也，陰血能攝之，精成其子，血成其胞，胎孕乃成。今婦人無(wú)子者，率由血少不足以攝精也?！?/span>

2.臨床表現(xiàn)：婚后無(wú)子，月經(jīng)后期，量少色淡，閉經(jīng)，面色萎黃，形體衰弱，神疲力倦，頭暈?zāi)垦?，皮膚干燥，舌淡，脈細(xì)無(wú)力。

3.治療原則：益氣養(yǎng)血。

方用八珍湯加黃芪：

藥有：黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、熟地、白芍、川芎。方中黃芪合四君子湯健脾益氣助生化之源；四物湯補(bǔ)血調(diào)經(jīng)。

（三）肝郁不孕

1.病因病機(jī)：情志不暢，憂思郁怒，以致肝氣郁結(jié)，疏泄失常，氣血失調(diào)，沖任不和，血海失衡，月經(jīng)不調(diào)而致不孕?！杜埔肌しN子篇》說(shuō)：“婦人無(wú)子，皆由經(jīng)水不調(diào)，難以受孕。經(jīng)水所以不調(diào)者，皆由內(nèi)有七情之傷，外有六淫之感，或氣血偏盛，陰陽(yáng)相乘所致?！薄毒霸廊珪?shū)·婦人規(guī)》云：“產(chǎn)育由于氣血，氣血由于情懷，情懷不暢則沖任不充，沖任不充則胎孕不受?！?/span>

2.臨床表現(xiàn)：婚后長(zhǎng)期不孕，經(jīng)前經(jīng)期乳房脹痛，月經(jīng)先后不定期，血量或多或少，夾有血塊。情志抑郁，煩躁易怒，胸脅脹痛，舌暗，脈弦。

3.治療原則：疏肝理氣。

方用開(kāi)郁種玉湯：

當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、丹皮、香附、天花粉。

方中當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝；白術(shù)、茯苓健脾益氣；香附理氣解郁調(diào)經(jīng)；天花粉清熱生津。全方共奏疏肝健脾、養(yǎng)血種子之功。

（四）痰濕不孕

1.病因病機(jī)：素體脾腎陽(yáng)虛，運(yùn)化失調(diào)，水濕不能輸布，停聚于內(nèi)，化生成痰與飲，痰飲黏滯，阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不暢，沖任不固，月經(jīng)不調(diào)，以致不孕；或素體肥胖，或恣食膏粱厚味，痰濕內(nèi)停，痰濕與油脂阻滯氣機(jī)，沖任胞宮氣機(jī)不暢，不能納精成孕?！杜平?jīng)綸·嗣育門(mén)》引朱丹溪語(yǔ)：“肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食，經(jīng)水不調(diào)，不能成孕，以軀脂滿溢，濕痰閉塞子宮故也?！薄夺t(yī)宗金鑒》說(shuō)：“或因體盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕。”

2.臨床表現(xiàn)：婚后多年不孕，月經(jīng)后期，量少或閉經(jīng)，帶多，色白質(zhì)稀如涕，形體肥胖，面色白，頭暈心悸，胸脘滿悶，嘔惡，倦怠無(wú)力。舌淡、苔白膩，脈滑。

3.治療原則：燥濕化痰，行氣調(diào)經(jīng)。

方用蒼附導(dǎo)痰丸：

茯苓、半夏、陳皮、甘草、蒼術(shù)、香附、南星、枳殼、生姜、神曲。

方中二陳湯燥濕化痰、和胃健脾；蒼術(shù)燥濕健脾；南星燥濕化痰；香附、枳殼理氣行滯；生姜、神曲溫中和胃消滯。全方有健脾燥濕、化痰之功。

也可用自擬毓麟祛濕燥痰消脂湯：

半夏、茯苓、陳皮、甘草、黃芪、黨參、白術(shù)、桂枝、益母草、澤蘭、荷葉、澤瀉、生山楂。

方中包括3個(gè)方子：有二陳湯、四君子湯、苓桂術(shù)甘湯，另加黃芪、益母草、澤蘭、澤瀉、荷葉、山楂。二陳湯健脾燥濕化痰；四君子湯健脾益氣，助脾運(yùn)化水濕；苓桂術(shù)甘湯溫陽(yáng)化氣，利濕；益母草、澤蘭活血利濕，調(diào)經(jīng)；荷葉升陽(yáng)益氣，化濕；澤瀉利水滲濕；山楂活血消油膩肉食；黃芪益氣健脾，與利濕藥相伍則加強(qiáng)利濕之功。

全方共奏健脾消脂、燥濕化痰、活血調(diào)經(jīng)之功。

（五）瘀血不孕

1.病因病機(jī)

①經(jīng)期與褥期攝生不慎，或行房事，邪入胞宮或感受寒濕，濕熱邪毒，使氣血失調(diào)而成血瘀，瘀血內(nèi)阻，胞脈不暢，沖任不通而致不孕。

②經(jīng)期產(chǎn)后余血未凈，續(xù)受外感內(nèi)傷，致宿血停滯，凝結(jié)成瘀，或成癥瘕積聚，存于胞宮不能成孕?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》云：“不孕之故傷沖任……或因積血胞寒熱。”《沈氏女科輯要》引陳良甫云：“二十三十年全不產(chǎn)者，胞中必有瘀血?！薄稄埵厢t(yī)通》說(shuō)：“婦人立身以來(lái)，全不產(chǎn)，及斷乳后十年二十年不孕，此胞門(mén)不凈，中有瘀積結(jié)滯也?！?/span>

2.臨床表現(xiàn)：婚久不孕，月經(jīng)后期，血量多少不一，色紫暗，夾有血塊，崩漏，經(jīng)行小腹刺痛，拒按，平時(shí)小腹痛或腰骶骨痛。舌暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔黃或白，脈澀或弦。

3.治療原則：活血化瘀，調(diào)理沖任。

方用少腹逐瘀湯：

小茴香、干姜、延胡索、沒(méi)藥、當(dāng)歸、川芎、赤芍、蒲黃、五靈脂、肉桂。

方中肉桂、小茴香、干姜溫經(jīng)散寒；當(dāng)歸、赤芍、川芎活血祛瘀調(diào)經(jīng)；延胡索、沒(méi)藥、蒲黃、五靈脂化瘀止痛。全方共奏溫經(jīng)化瘀、調(diào)經(jīng)種子之功。王清任譽(yù)此方為種子安胎第一方，種子如神。

例一：腎虛不孕

李某，女，38歲，已婚。

2008年11月3日初診：自述因有抗體，卵泡發(fā)育不好而不孕，于2008年5月行體外受精和胚胎移植（試管嬰兒）術(shù)失敗，失敗后仍用激素?zé)o效。不愿再行上述手術(shù)，而改中醫(yī)治療。

刻診：結(jié)婚10年，1998年人工流產(chǎn)一次，1999年至2000年連續(xù)自然流產(chǎn)3次，以后未避孕未孕。月經(jīng)周期正常，經(jīng)血量少，色淡紅，無(wú)血塊，3天凈，經(jīng)期腰痛。素有頭昏耳鳴，腰痛，累后或站時(shí)間長(zhǎng)則腰痛如折已5年。近期B超檢查，子宮內(nèi)膜薄，0.4cm，無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡。舌淡，苔薄白，脈細(xì)，尺無(wú)力。

證為腎虛血少所致不孕。治以補(bǔ)腎養(yǎng)血，方用自擬補(bǔ)腎毓麟湯加減：

女貞子30g         覆盆子12g         菟絲子12g

五味子10g         巴戟天10g         紫河車(chē)10g

鹿茸10g（另煎）     紫石英30g（先煎）    當(dāng)歸身15g

黃芪20g           熟地10g           砂仁8g

30劑

2009年2月27日復(fù)診：上方連服3月余，頭昏耳鳴腰痛均愈。月經(jīng)過(guò)期未至，經(jīng)檢查，懷孕30多天，無(wú)明顯不適，舌胖大，苔薄白，脈滑。因曾多次流產(chǎn)，要求保胎治療。

黃芪15g           黨參15g           桂圓肉20g

山萸肉20g         升麻6g            葛根12g

杜仲炭15g         桑寄生10g         炒白術(shù)12g

砂仁8g            鹿角膠20g（烊化）    阿膠20g（烊化）

以本方臨證加減，連服到孕4個(gè)月，囑停藥觀察，足月生一男嬰。

按：屢次流產(chǎn)傷腎，腎為生命之源，主生殖?！端貑?wèn)·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！蓖醣ⅰ饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“沖為血海，任主胞胎，二者相資，故能有子?！薄陡登嘀髋啤氛f(shuō)：“夫婦人受妊，本于腎氣旺也?！蹦I藏精，腎為精之府，《金匱真言論》說(shuō)：“夫精者，生之本也?！蹦I氣盛，則精血旺，男女之精相合而始孕育，腎虛不能攝精故而不孕。治用自擬補(bǔ)腎毓麟湯加減，以補(bǔ)腎助孕。

例二：脾腎虛不孕

范某，女，29歲，已婚。

2006年5月25日初診：結(jié)婚5年，2004年曾自然流產(chǎn)兩次，此后未再懷孕。月經(jīng)正常，素有淺表性胃炎，已5年，經(jīng)常脘腹脹痛，納呆便溏。舌胖大有齒痕，苔薄白，脈沉無(wú)力，尺脈尤甚。

證為脾腎虛所致不孕。治以補(bǔ)腎健脾，方用四君子湯加味：

黨參15g           茯苓10g           炒白術(shù)10g

甘草6g            高良姜8g          香附12g

女貞子20g         覆盆子12g         紫河車(chē)10g

紫石英30g         菟絲子12g         五味子10g

山萸肉20g         砂仁8g            30劑

8月9日復(fù)診：上方服兩月，胃病已愈，月經(jīng)40多天未來(lái)潮，經(jīng)檢查已懷孕。舌胖大，苔薄白，脈無(wú)力。

改用壽胎丸加味保胎。于2007年生一女?huà)搿?/span>

例三：肝郁化火不孕（卵泡發(fā)育不良，不排卵）

薛某，女，30歲，已婚。

2002年9月2日初診：結(jié)婚兩年未避孕未孕，經(jīng)多方治療無(wú)效。檢查結(jié)果：子宮內(nèi)膜囊性增生，卵泡發(fā)育不良，不排卵，診為原發(fā)性不孕癥。

月經(jīng)20天一次，血量多，色紅，無(wú)血塊，9 ~ 1兩天凈。長(zhǎng)年郁悶，常嘆息，乳房胸脅脹滿不舒，甚則脹痛，經(jīng)前加重，經(jīng)期小腹脹痛，脹甚于痛。舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。

證為肝郁化熱所致不孕。治以疏肝理氣、清熱，方用丹梔逍遙散加減：

當(dāng)歸15g           赤白芍各10g       柴胡8g

茯苓10g           炒白術(shù)10g         甘草6g

薄荷4g            丹皮15g           梔子10g

香附12g           橘葉10g           連服3個(gè)月。

2003年1月18日二診：近兩個(gè)月月經(jīng)已正常，乳房胸脅脹滿明顯減輕，經(jīng)期小腹已不脹痛。11月22日監(jiān)測(cè)卵泡，仍無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡。舌正常，苔薄白，脈弦。

上方加女貞子30g、覆盆子12g、菟絲子12g、紫河車(chē)10g、鹿角片20g（先煎），30劑。

2月22日三診：昨日監(jiān)測(cè)卵泡，已有優(yōu)勢(shì)卵泡，子宮內(nèi)膜也正常，囑可以同房。舌正常，苔薄白，脈弦滑。

覆盆子12g         女貞子20g         山萸肉20g

菟絲子12g         巴戟天10g         五味子10g

鹿角片30g（先煎）   紫河車(chē)10g         黃芪15g

當(dāng)歸身15g         砂仁8g            30劑

5月17日四診：已孕50天，惡心嘔吐，納少，二便正常。舌正常，苔薄白，脈滑。保胎治療，足月生一男嬰。

按：患者長(zhǎng)期郁悶，致使肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，則乳房胸脅脹悶痛，經(jīng)期小腹脹甚于痛，治用逍遙散加香附橘葉疏肝理氣、調(diào)經(jīng)；丹皮、梔子清熱。腎主生殖，無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡責(zé)于腎，故加補(bǔ)腎之品，有優(yōu)勢(shì)卵泡，乘氤氳之時(shí)，且用諸多補(bǔ)腎之品以助孕，故而成孕。因此監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況，掌握氤氳之時(shí)是非常必要的。

例四：肝郁化火不孕

張某，女，24歲，已婚。

2004年7月17日初診：結(jié)婚一年余，未避孕未孕。月經(jīng)24 ~ 26天一次，經(jīng)血量多，色黑紅，有小量血塊，7天凈。經(jīng)前乳房及脅肋脹痛，經(jīng)期第一天至第二天小腹劇烈脹痛，脹甚于痛，心情不好時(shí)加重，末次月經(jīng)6月27日。素有不明原因的心情不暢，生氣時(shí)尤重。舌紅，苔薄白，脈弦數(shù)。

證為肝郁氣滯化火致不孕。治以疏肝理氣，方用逍遙散合金鈴子散加減：

當(dāng)歸15g           赤芍12g           柴胡8g

茯苓10g           炒白術(shù)10g         甘草10g

薄荷4g            延胡索15g         川楝子10g

五靈脂10g         蒲黃10g（包煎）      桂枝10g

白芍20g           21劑

8月7日二診：7月26日月經(jīng)來(lái)潮，血量正常，色紅，無(wú)血塊，7天凈。經(jīng)前脅肋脹痛已愈，乳房脹痛及經(jīng)期小腹脹痛均減。舌紅，苔薄白，脈弦數(shù)。

上方加梔子10g、丹皮15g，21劑。

10月22日三診：末次月經(jīng)8月31日，妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，診為早孕。頭痛惡心未吐，納呆，已5天，大便正常。舌紅，苔薄白，脈滑，右脈無(wú)力。

黃芪15g           黨參15g           炒白術(shù)10g

山萸肉20g         砂仁8g            黃芩10g

菊花10g           桑葉10g           續(xù)斷12g

菟絲子12g         杜仲炭12g         竹茹10g

生姜5片           10劑

11月2日四診：近兩日陰道有少量出血，色淡紅，有時(shí)頭昏痛，惡心吐，昨日鼻衄一次。舌紅，苔薄白，脈滑數(shù)無(wú)力。

黃芪15g           黨參10g           炒白術(shù)10g

山萸肉20g         升麻6g            葛根12g

菟絲子12g         棕櫚炭10g         黃芩10g

黃連10g           砂仁6g            鹿角膠20g（烊化）

阿膠20g（烊化）     4劑

11月30日五診：上方服兩劑血即止，上癥均愈。舌正常，苔薄白，脈滑。

上藥再進(jìn)7劑停藥，足月生一健康男嬰。

按：長(zhǎng)年心情不悅，郁而傷肝，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，氣血不暢，不通則痛，故經(jīng)前乳房、脅肋脹痛，經(jīng)期腹痛。肝司血海，肝郁氣滯，則血海不暢，難以納精成孕。治用逍遙散加金鈴子散，疏肝行氣止痛；白芍配甘草為芍藥甘草湯加桂枝，能活血緩急止痛；方中失笑散活血止痛。

患者肝郁日久，郁久化熱，血熱則舌紅，火熱上炎，迫血妄行，故而衄血。治用丹皮、梔子清熱涼血，用黃連黃芩清熱瀉火。

例五：腎虛血瘀不孕（多囊卵巢綜合征）

楊某，女，29歲，已婚。

2007年6月2日初診：其女兒5歲，想要二胎，產(chǎn)后未避孕未孕。月經(jīng)14歲初潮，開(kāi)始即3個(gè)月至1年多一潮，經(jīng)血量少，點(diǎn)滴即凈，色暗紅，兩天凈。平時(shí)腰酸痛，經(jīng)期小腹刺痛，現(xiàn)月經(jīng)4個(gè)月未來(lái)潮。西醫(yī)診為多囊卵巢綜合征。舌暗，苔薄白，脈澀無(wú)力。

證屬腎虛血瘀所致不孕。治以補(bǔ)腎、活血化瘀，方用桃紅四物湯加味：

當(dāng)歸尾15g         川牛膝15g         川芎12g

白芍12g           生地10g           桃紅各10g

女貞子30g         五味子10g         山萸肉20g

巴戟天10g         紫河車(chē)10g         鹿角片30g（先煎）

地鱉蟲(chóng)10g         肉桂10g           白芥子15g

路路通20g

8月20日復(fù)診：共服60劑，藥后腰酸痛明顯減輕，月經(jīng)仍未來(lái)潮。近日心慌，疲乏無(wú)力。舌紅，苔薄白，脈滑數(shù)。

切脈有孕象，囑取尿化驗(yàn)，結(jié)果呈妊娠陽(yáng)性，診為早孕，予以保胎治療。

黃芪15g           黨參15g           續(xù)斷10g

阿膠20g（烊化）     菟絲子12g         桑寄生10g

杜仲炭12g         炒白術(shù)12g         砂仁8g

黃芩8g            14劑

足月生一男嬰。

按：患者系先天腎虛，腎生精，精生血，腎虛則精虧血少，而致血瘀。瘀血阻滯則任不通，血少則太沖脈不盛，月經(jīng)難以來(lái)潮，故月經(jīng)初潮遲至，月經(jīng)后期，甚至閉經(jīng)不孕。治用女貞子、五味子、山萸肉、巴戟天、紫河車(chē)、鹿角片補(bǔ)腎助孕；用桃紅四物湯加川牛膝活血調(diào)經(jīng)；加白芥子通經(jīng)絡(luò)，利氣機(jī)；加路路通活血通絡(luò)，行氣止痛；加肉桂溫通經(jīng)脈，活血行瘀。全方共奏補(bǔ)腎活血化瘀、調(diào)經(jīng)助孕之功。

例六：宮寒不孕

李某，女，30歲，已婚。

2000年5月25日初診：結(jié)婚5年未孕，月經(jīng)后期，經(jīng)血量少，色暗紅，伴有脫落之子宮內(nèi)膜，5天凈。經(jīng)期小腹劇痛，喜暖喜按，素有畏寒肢冷。B超檢查，子宮有5.3cm×4.4cm的肌瘤。舌正常，苔薄白，脈沉遲無(wú)力。

證為宮寒不孕。治以溫經(jīng)散寒、暖宮助孕，方用艾附暖宮丸合少腹逐瘀湯加減：

艾葉10g           香附12g           當(dāng)歸10g

黃芪15g           川芎10g           白芍10g

熟地10g           肉桂10g           桃紅各10g

干姜4g            小茴香8g          五靈脂10g

蒲黃10g（包煎）     延胡索15g         烏藥15g

14劑

6月10日二診：6月2日來(lái)潮，經(jīng)血增多，色暗紅，無(wú)血塊，5天凈。經(jīng)期腹痛明顯減輕，畏寒肢冷愈。舌正常，苔薄白，脈無(wú)力。

上方加紫石英30g，20劑。

7月28日三診：月經(jīng)已過(guò)，妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，診為早孕，予以保胎治療。足月生一健康男嬰。

按：畏寒肢冷，為陽(yáng)虛有寒，寒邪凝滯，寒凝則血瘀，氣機(jī)不暢，不通則痛?！端貑?wèn)·舉痛論》曰：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！敝斡冒脚瘜m丸合少腹逐瘀湯，溫經(jīng)散寒，活血止痛，暖宮助孕。

例七：氣滯血瘀不孕（輸卵管不通）

溫某，女，32歲，已婚。

1996年6月11日初診：人工流產(chǎn)后未再孕，已5年余，今年4月份檢查，雙側(cè)輸卵管不通。平時(shí)小腹兩側(cè)痛，活動(dòng)多時(shí)加重，月經(jīng)周期正常，血量正常，色暗紅，有血塊，4天凈，經(jīng)前乳房脹痛不能觸衣。舌正常，苔薄白，脈沉弦。

證為氣滯血瘀不孕。治以疏肝理氣、活血化瘀，方用逍遙散加味：

當(dāng)歸15g                   白芍10g                   柴胡8g

茯苓10g                   炒白術(shù)10g         甘草6g

薄荷4g                    川芎10g                   生地10g

桃紅各10g         玄參10g                   夏枯草15g

白芥子15g               路路通20g               王不留行20g

皂刺15g           14劑

另加艾附暖宮丸早1丸、大黃蟲(chóng)丸晚1丸，長(zhǎng)期服用。

6月8日二診：月經(jīng)正常，經(jīng)前乳房脹痛明顯減輕。舌正常，苔薄白，脈弦滑。

上方去玄參、夏枯草連服月余，丸藥照服。